子宫内膜癌组织病理、分子分型及遗传咨询

3.1子宫内膜癌组织病理

WHO子宫体肿瘤分类(第5版，2020)

癌前病变	子宫内膜不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变(EIN)
子宫内膜癌亚型	子宫内膜样癌 浆液性癌 透明细胞癌 未分化癌 去分化癌 混合癌 癌肉瘤 其他子宫内膜癌(中肾管癌、胃型腺癌等)

常见子宫内膜癌的病理及免疫组织化学表达特点

分类

病理特点

免疫组织化学表达特点

子宫内膜样癌

以组织结构作为分级标准: FIGO 1级: 实性生长模式占比<5% FIGO 2级: 实性生长模式占比6%~50% FIGO 3级: 实性生长模式占比≥50% 如≥50%有显著的细胞核异型性，肿瘤的FIGO分级在原基础上提高1级

典型表现为ER/PR弥漫性强阳性和p16斑片状阳性，p53野生型表达

浆液性癌

细胞学分级高，核多形性明显，核仁大，有丝分裂活动明显。有时可见瘤巨细胞和砂粒状钙化

p16强阳性表达，p53蛋白突变型表达模式(强阳性、阴性或细胞质表达)

透明细胞癌

由富含透明细胞质的细胞组成，有几种不同的结构模式: 乳头状、腺体状、管囊状及弥漫性，可形成“靴钉”样结构

通常ER及WT-1阴性，HNF1及napsin A阳性

去分化/未分化癌

未分化癌是没有明显细胞谱系分化的恶性上皮肿瘤 去分化癌由未分化癌和分化成分(通常为FIGO 1级或2级子宫内膜样癌)组成

未分化癌EMA通常呈微弱局灶表达，AE1/AE3不会弥漫强染色。不表达ER、PR、PAX8

混合细胞癌

多为子宫内膜样和高级别非子宫内膜样表现(通常为浆液性)的混合性癌

表达相应的不同类型的癌组织的免疫组织化学标志

癌肉瘤

既含恶性上皮(癌)成分，又含恶性间质(肉瘤)成分。子宫癌肉瘤最初被归类为肉瘤，但根据分子生物学证据表明肿瘤细胞表达上皮-间质转化特征，因此，新版WHO分类中，癌肉瘤被视为一种子宫内膜癌，而不是混合性肿瘤

表达相应的癌或肉瘤的免疫组织化学标志

2020版WHO分类中将子宫癌肉瘤归入子宫内膜上皮性肿瘤中，删除第4版WHO分类中黏液性癌的独立分类，并将其归入子宫内膜样癌的特殊分化亚型，增加了四种“其他类型”:中肾管腺癌、中肾管样腺癌、非特异鳞癌及胃肠型黏液癌。中肾管腺癌及中肾管样腺癌通常表现出多种组织学形态，腔内嗜酸性胶体样物质的小腺体和小管占主导地位，免疫组织化学ER和PR通常阴性表达，p53呈野生型表达，GATA3弥漫表达，CD10呈腔面特征性阳性染色，目前倾向认为这类肿瘤具有更高的侵袭性。非特异鳞癌是仅由具有鳞状细胞分化的细胞组成的癌，诊断时须排除低分化内膜样癌。内膜原发性胃(胃肠道)型黏液癌是具有黏液性胃/胃肠道特征的癌，可有特征性[1-5]杯状细胞的出现

3.2 子宫内膜癌相关遗传易感基因筛检和基因诊断原则

临床评估

I级推荐

II级推荐

III级推荐

林奇综合征筛查

对所有子宫内膜癌患者通过免疫组织化学(IHC)检测错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达情况和/或微卫星不稳定性(MSI)检测，进行林奇综合征初筛。对于初筛发现错配修复缺陷(dMMR)和/或微卫星高度不稳定(MSI-H)的患者，建议有条件的医院按照林奇综合征基因筛查流程完成MMR基因(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)和EPCAM基因胚系突变检测。建议MMR基因检测患者的临床和病理特征：①PMS2(MLH1正常)、MSH2或MSH6蛋白中任一蛋白表达缺失者；②MLH1蛋白表达缺失，且MLH1基因启动子未见高甲基化者；③MSI-H；④临床高度怀疑林奇综合征时：无论MMR状态如何，患者有同时或异时发生林奇综合征相关肿瘤个人史，或有子宫内膜癌、结直肠癌或其他林奇综合征相关肿瘤家族史的患者；⑤有血缘关系的家族成员被确诊为林奇综合征者。

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对于年龄<50岁的子宫内膜癌患者和有明显子宫内膜和/或结直肠癌家族史的患者，应考虑进行基因检测和咨询。

林奇综合征筛查后的管理策略

建议对明确为林奇综合征的患者进行遗传咨询和遗传管理，须强调进行林奇综合征相关恶性肿瘤的筛查及随访，同时推荐对与其有血缘关系的亲属尽早进行遗传咨询及基因检测，以便制订相应的遗传管理措施。1. 林奇综合征胚系突变携带者：①MLH1或MSH2突变携带者：20-25岁开始每1-2年行结肠镜检查；MSH6或PMS2突变携带者：25-30岁开始每1-2年行结肠镜检查；②从30-35岁开始每1-2年进行胃十二指肠镜检查；③在确诊林奇综合征但无子宫内膜癌的女性中，已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术；未行预防性手术者，当无临床症状时，建议每1-2年行子宫内膜活检以排除子宫内膜癌的风险，定期经阴道子宫双附件超声及血清CA125检测等排除卵巢癌风险。2. 对于已明确致病性胚系突变的家系，突变携带者参照以上方案进行随访，非突变携带者可按一般人群筛查。3. 不能明确胚系基因突变的家系，建议根据家族史和临床表现，由医生与患者商议决定复查和随访策略。

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